ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PNEUMONIA + CHF
DI RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
Oleh: nurdin ermawanto S.Kep.Ns
A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat : Jl. Kp. Cabang – Karang Asih Cikarang Bekasi
Suku : Medan
Pekerjaan : Pensiunan Guru SMP
Mrs : 14-12-2005 Jam : 12.41
Pengkajian : 22 - 12 – 2005 jam : 09.00
Regester : 296 97 63
Diagnosa masuk : CHF + Pneumonia
II. Riwayat penyakit sekarang
Alasan utama MRS :
Kelauarga mengatakan bahwa kesadaran klien menurun ( tidur terus )
Keluhan utama :
2 minggu sebelum MRS klien mengatakan lemas, nafsu makan menurun,
batuk keluar dahak terutama malam hari. 2 hari kemudian oleh anaknya di
bawah ke Jakarta karena di Medan sendirian. Setelah di Jakarta klien tidur
terus, maka oleh anaknya klien di bawah ke RSCM.
III. Riwayat penyakit dahulu
Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi dengan control tidak
teratur. 1 tahun yang lalu klien mengalamai kecelakaan dari mobil
( terlempar ) dan dirawat di RS tarutung ( Sum sel ). Sejak itu klien berjalan
dengan bantuan tongkat selama 2 tahun . Tidak ada riwayat DM, TBC.
IV. Riwayat penyakit keluarga
Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru atau
jantung. Suami meninggal karena kecelakaan.
1
V. Pola-pola fungsi kesehatan
1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Kebiasaan merokok , penggunaan obat bebas , ketergantungan
terhadap bahan kimia , jamu , Olah raga/gerak badan .
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat MRS
pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum 1000 cc/24
jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi
tidak ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur
tubuh kurus, keadaan rambut bersih. BB 40 Kg, TB 155 cm.
3. Pola eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1 x/3 hari Frekuensi : kateter
Warna dan bau : dbn Warna dan bau : dbn
Konsistensi : dbn Keluhan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
4. Pola tidur dan istirahat
Tidur Istirahat
Frekuensi : 2x/sehari frekuensi : 4 – 6 x/hari
Jam tidur siang : 2-3 jam keluhan : tidak ada
Jam tidur malam : 5-6 jam/hari
Keluhan : tidak ada
5. Pola aktivitas
Klien setelah pensiun menjadi guru hanya istirahat di rumah saja, tidak
ada kegiatan sehari – hari karena kurang sosialisasi ( sebelum pensiun
klien sibuk dengan pekerjaannya ) sehingga sejak pensiun klien kurang
terbiasa.
VI. Pola sensori dan kognitif
Sensori :
Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.
Kognitif :
Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.
VII. Pola penanggulangan stress
Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress,
Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak lakilakinya
yang tinggal serumah.
2
Pemeriksaan fisik
1. Status kesehatan umum
Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas,
tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 20X/menit,
nadi 110X/menit, reguler
2. Sistem integument
Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan
bersih , tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, warna rambut
hitam campur putih.
3. Kepala
Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.
4. Muka
Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak
ada
5. Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera
tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan menurun.
6. Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal,
pendengaran menurun.
7. Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping
hidung tidak ada.
8. Mulut dan faring
Bau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah merah
mudah, kelainan lidah tidak ada.
9. Leher
Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5 + 0 cm H2O
10. Thoraks
Paru
Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi
resonan, rhonchi +/+ pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus kuat
dan simitris.
3
11. Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2
sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2
tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik .
12. Abdomen
Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa
tidak ada, pembesaran hepar tidak ada .
13. Inguinal-Genitalia-Anus
Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe
tidak ada., tidak ada hemoroid.
14. Ekstrimitas
Akral hangat, edema -/-, kekuatan 3/3, gerak yang tidak disadari -/-,
atropi -/-, capillary refill 3 detik.
15. Tulang belakang
Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.
XI. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 14 – 12 – 2005
Hb : 10.5
Hematokrit : 31
Leukosit : 8.300
Trombosit : 156.000
MCV : 83
MCH : 38
MCHC : 34
Diff Count : -/1/1/65/33/-/23
Urien PH : 7.442
Ureum : 32
Kreatinin : 0,6
SGOT : 3
SGPT : 20
Na : 44
Kalium : 3.1
Cl : 0.5
AGD :
- PCO2 : 38
- PO2 : 136.7
- HCO3 : 25,5
- O2 Sat : 99.2
4
Radiologi
Tanggal :14-12-2005
Hasil/kesan : CTR > 50 % ( kardiomegali )
ECG
Tanggal : 19-12-2005
Hasil/kesan : irama sinus,axis normal, HR : 110, S (v1) + R (v6) > 35 mm, R/S (v1) < 1,
interval ST 0.12, ST elevasi tidak ada, ST Depresi tidak ada, RBBB/LBBB tidak ada.
Kesimpulan hiperteropi ventrikel kanan.
I.
II. Terapi
Obat-obatan.
· O2 : 2 liter/menit
· Cefriaxon : 1 x 1 gram
· Captopril : 1 x6.25 mg
· KSR : 2x1
· Lasix : 1 x 2 amp
· Ascardia : 1x 80 mg
Diet
Diet Jantung III ( 1700 kal )
5
B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan
NO Data Kreteria evaluasi Nursing intervensi Implementasi Evaluasi
22-12 -2005 23-12 -2005 22-12-2005 23-12 -2005
1 Infektifnya
bersihan jalan
nafas b.d
ketidakmampuan
membersihkan
jalan nafas.
S: Sesak nafas,
klien
mengatakan
tidak mampu
mengeluarkan
dahak.
O : suara ronchi
+/+ pada basal
paru, wheezing
(-), sianosis (-),
orthopnea (-),
sputum
(-),tekanan
darah 120/80
mmHg, suhu
tubuh 365◦C,
pernapasan 24
X/menit, nadi
110X/menit,
reguler.
Jalan nafas
paten, suara
nafas bersih
Klien mampu
mengeluarkan
sputum secara
aktif.
Nilai AGD
dalam batas
normal.
Sianosis (-),
dispnea (-)
Tanda vital
dalam batas
normal.
- Kaji efektifitas terapi O2,
- Auskultasi paru anterior
dan posterior terhadap
penurunan ventilasi dan
suara tambahan.
- Jelaskan kegunaan alat
terapi O2.
- Informasikan terhadap
klien dan keluarga untuk
tidak merokok dalam
ruangan.
- Intruksikan klien untuk
batuk efektif , teknik
nafas dalam, untuk
meningkatkan
pengeluaran secret.
- Ajarkan pada klien dan
keluarga tentang
perubahan karakteristik
sputum : warna,
karakteristik.
- Kolaboratif :
· Pemberian O2
· Pemeriksaan AGD
· Pemberian antibiotik
Menjelaskan
tentang suara
paru pada
pasien.
Mengauskultasi
suara paru :
ronchi +/+ pada
basal paru
Menginformasi
kan kepada
keluarga untuk
tidaka merokok
dalam ruangan.
Melatih nafas.
Mengukur tanda
vital :
(-),tekanan
darah 130/80
mmHg, suhu
tubuh 367◦C,
pernapasan 22
X/menit, nadi
110X/menit,
regular
Memberikan
O2 2lt/mnt.
Menyuntikan
Menjelaskan
tentang suara
paru pada
pasien.
Menjelaskan
tentang tujuan
terapi oksigen
Mengauskulta
si suara paru :
ronchi +/+
pada basal
paru
Melatih nafas.
Melatih batuk
efektif
Mengukur
tanda vital :
(-),tekanan
darah
130/80
mmHg,
suhu tubuh
365◦C,
pernapasan
20 X/menit,
nadi
110X/menit,
S :
- Sesak nafas, klien
mengatakan tidak
mampu
mengeluarkan
dahak.
O :
- suara ronchi +/+
pada basal paru,
wheezing (-),
sianosis (-),
orthopnea (-),
sputum (-),tekanan
darah 130/80
mmHg, suhu
tubuh 367◦C,
pernapasan 22
X/menit, nadi
110X/menit,
reguler.
A:
Masalah belum
teratasi
P :
S :
- Sesak nafas,
klien berkurang
mengatakan
mampu
mengeluarkan
dahak.
O :
- suara ronchi -/-
pada basal paru,
wheezing (-),
sianosis (-),
orthopnea (-),
sputum
(-),tekanan darah
130/80 mmHg,
suhu tubuh
367◦C,
pernapasan 22
X/menit, nadi
110X/menit,
reguler.
A:
Masalah teratasi
6
cefriaxon 1 gr
iv.
regular
Memberikan
O2 2lt/mnt.
Menyuntika
n cefriaxon 1
gr iv.
Lanjutkan
intervensi semua
P :
Hentikan
intervensi
2 Intoleransi
aktivitas releted
to penurunan
asupan nutrisi.
S :
pasien sesak
nafas, tidak
mampu
melakukan
aktivitas
sehari-hari
O :
kekuatan
otot masing2
ekstrimitas 3
tekanan
darah
120/80
mmHg,
suhu tubuh
365◦C,
pernapasan
24 X/menit,
nadi
110X/menit,
reguler.
klien mampu
mendemontrasi
kan aktivitas
dan self care.
Tanda vital
dalam batas
normal.
Keseimbangan
antara aktivitas
dan istirahat.
Kline mampu
mengidentifikas
ikan aktivitas
yang sesuai
kemampuannya.
- Kaji respon emosional,
social, dan spiritual
- Evaluasi motivasi klien
terhadap peningkatan
aktivitas.
- Tentukan penyebab
kelelahan
- Monitor respon
kadiorespiratory terhadap
aktivitas.
- Monitor intake nutrisi.
- Intruksikan teknik
relaksasi selama
aktivitas.
mengkaji respon
emosional klien.
Motivasi klien
terhadap
aktivitas baik.
Mengukur tanda
vital T : 130/90,
HR : 110/mnt
reguler, RR
22/mnt setelah
aktivitas jalan
keluar ruangan :
Intake ½
piring/makan.
Mengajarkan
nafas panjang.
Menganjurkan
makan sedikitdemi
sedikit
Menjelaskan
tentang
kegunaan
nutrisi.
mengkaji
respon
emosional
klien
Mengukur
TTV : T :
130/90, HR :
110/mnt
reguler, RR
20/mnt.
Motivasi
klien terhadap
aktivitas baik.
Mengukur
tanda vital
setelah
aktivitas jalan
keluar
ruangan :
Intake ½
piring/makan.
Mengajarkan
nafas panjang
S
pasien sesak
nafas,tidak
lelah, capek.
O :
. kekuatan otot
masing2
ekstrimitas 3.
Mengukur tanda
vital T : 120/90,
HR : 116/mnt
reguler, RR
22/mnt
A :
Masalah teratasi
sebagian
P :
Lanjutkan
intervensi
S
pasien tidak
sesak nafas,
tidak lelah,
capek, dapat
beraktivitas
sendiri
O :
Mengukur TTV
: T : 120/90,
HR : 110/mnt
reguler, RR
20/mnt.,
pernapasan
22 X/menit,
nadi 110
X/menit,
ireguler.
kekuatan otot
masing2
ekstrimitas 4.
A :
Masalah teratasi
P :
7
Hb : 10,5 Hentikan intervensi
8
9
Tidak ada komentar:
Posting Komentar