ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M DENGAN PNEUMONIA + CHF 

DI RSUP CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA

Oleh: Nurdin Ermawanto S.Kep.Ns

A. PENGKAJIAN

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. L

Umur : 64 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Kristen

Alamat : Jl. Kp. Cabang – Karang Asih Cikarang Bekasi

Suku : Medan

Pekerjaan : Pensiunan Guru SMP

Mrs : 14-12-2005 Jam : 12.41

Pengkajian : 22 - 12 – 2005 jam : 09.00

Regester : 296 97 63

Diagnosa masuk : CHF + Pneumonia

II. Riwayat penyakit sekarang

Alasan utama MRS :

Kelauarga mengatakan bahwa kesadaran klien menurun ( tidur terus )

Keluhan utama :

2 minggu sebelum MRS klien mengatakan lemas, nafsu makan menurun, batuk keluar dahak terutama malam hari. 2 hari kemudian oleh anaknya di bawah ke Jakarta karena di Medan sendirian. Setelah di Jakarta klien tidur terus, maka oleh anaknya klien di bawah ke RSCM.

III. Riwayat penyakit dahulu

         Sekitar 5 tahun yang lalu klien menderita hipertensi dengan control tidak teratur. 1 tahun yang lalu klien mengalamai kecelakaan dari mobil ( terlempar ) dan dirawat di RS tarutung ( Sum sel ). Sejak itu klien berjalan dengan bantuan tongkat selama 2 tahun . Tidak ada riwayat DM, TBC.

IV. Riwayat penyakit keluarga

Pada keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, DM, paru atau jantung. Suami meninggal karena kecelakaan.

V. Pola-pola fungsi kesehatan

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat 

Kebiasaan merokok , penggunaan obat bebas , ketergantungan terhadap bahan kimia , jamu  Olah raga/gerak badan .

2. Pola nutrisi dan metabolisme

Sebelum MRS klien makan 3 x sehari dengan porsi cukup, saat MRS pemenuhan nutrisi Diit jantung III dengan 1700 kal, minum 1000 cc/24 jam, kesulitan menelan tidak ada, keadaan yang mengganggu nutrisi tidak ada, status gizi yang berhubungan dengan keadaan tubuh: postur tubuh kurus, keadaan rambut bersih. BB 40 Kg, TB 155 cm.

3. Pola eliminasi

BAB BAK

Frekuensi              : 1 x/3 hari Frekuensi : kateter

Warna dan bau     : dbn Warna dan bau : dbn

Konsistensi           : dbn Keluhan : tidak ada

Keluhan                : tidak ada

4. Pola tidur dan istirahat

Tidur Istirahat

Frekuensi               : 2x/sehari frekuensi : 4 – 6 x/hari

Jam tidur siang       : 2-3 jam keluhan : tidak ada

Jam tidur malam     : 5-6 jam/hari

Keluhan                 : tidak ada

5. Pola aktivitas

Klien setelah pensiun menjadi guru hanya istirahat di rumah saja, tidak ada kegiatan sehari – hari karena kurang sosialisasi ( sebelum pensiun klien sibuk dengan pekerjaannya ) sehingga sejak pensiun klien kurang terbiasa.

VI. Pola sensori dan kognitif

Sensori :

Daya penciuman, daya rasa, daya raba, daya pendengaran baik.

Kognitif :

Proses berfikir, isi pikiran, daya ingat baik.

VII. Pola penanggulangan stress

Penyebab stress, mekanisme terhadap stress, adaptasi terhadap stress, Pertahanan diri sementara biasanya klien meminta bantuan pada anak laki-lakinya yang tinggal serumah.

2 Pemeriksaan fisik

1. Status kesehatan umum

Keadaan penyakit sedang, kesadaran komposmentis, suara bicara jelas, tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 367◦C, pernapasan 20X/menit, nadi 110X/menit, reguler

2. Sistem integument

Tidak tampak pucat, permukaan kulit baik, tekstur baik, rambut tipis dan bersih , tidak botak, perubahan warna kulit tidak ada, warna rambut hitam campur putih.

3. Kepala

Normo cephalic, simetris, nyeri kepala tidak ada.

4. Muka

Simetris, odema , otot muka dan rahang kekuatan normal, sianosis tidak ada

5. Mata

Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (-), pupil isokor sclera tidak ikterus (-), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan menurun.

6. Telinga

Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal, pendengaran menurun.

7. Hidung

Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada.

8. Mulut dan faring

Bau mulut , stomatitis (-), gigi banyak yang hilang, lidah merah merah mudah, kelainan lidah tidak ada.

9. Leher

Simetris, kaku kuduk tidak ada, pembesaran vena jugularis 5 + 0 cm H2O

10. Thoraks

Paru

Gerakan simitris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi +/+ pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus kuat dan simitris.

11. Jantung

Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi s1 dan s2 tunggal, gallop (-), mumur (-). capillary refill 2 – 3 detik .

12. Abdomen

Bising usus +, tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak ada, perabaan massa tidak ada, pembesaran hepar tidak ada .

13. Inguinal-Genitalia-Anus

Nadi femoralis teraba, tidak ada hernia, pembengkakan pembulu limfe tidak ada. , tidak ada hemoroid.

14. Ekstrimitas

Akral hangat, edema -/-, kekuatan 3/3, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/-, capillary refill 3 detik.

15. Tulang belakang

Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis.

XI. Pemeriksaan penunjang

Tanggal         : 14 – 12 – 2005

Hb                : 10.5

Hematokrit    : 31

Leukosit        : 8.300

Trombosit     : 156.000

MCV           : 83

MCH           : 38

MCHC        : 34

Diff Count    : -/1/1/65/33/-/23

Urien PH     : 7.442

Ureum         : 32

Kreatinin      : 0,6

SGOT         : 3

SGPT         : 20

Na              : 44

Kalium        : 3.1

Cl               : 0.5

AGD   :

- PCO2     : 38

- PO2        : 136.7

- HCO3     : 25,5

- O2 Sat    : 99.2

4

Radiologi

Tanggal :14-12-2005

Hasil/kesan : CTR > 50 % ( kardiomegali )

ECG

Tanggal : 19-12-2005

Hasil/kesan : irama sinus,axis normal, HR : 110, S (v1) + R (v6) > 35 mm, R/S (v1) < 1, interval ST 0.12, ST elevasi tidak ada, ST Depresi tidak ada, RBBB/LBBB tidak ada.

Kesimpulan hiperteropi ventrikel kanan.

I.

II. Terapi

Obat-obatan.

· O2 : 2 liter/menit

· Cefriaxon : 1 x 1 gram

· Captopril : 1 x6.25 mg

· KSR : 2x1

· Lasix : 1 x 2 amp

· Ascardia : 1x 80 mg

Diet

Diet Jantung III ( 1700 kal  5

B. Diagnosa, Intervensi, Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan NO Data Kreteria evaluasi Nursing intervensi Implementasi Evaluasi 22-12 -2005 23-12 -2005 22-12-2005 23-12 -2005

1 Infektifnya bersihan jalan nafas b.d ketidakmampuan membersihkan jalan nafas.

S: Sesak nafas, klien mengatakan tidak mampu mengeluarkan dahak.

O : suara ronchi +/+ pada basal paru, wheezing (-), sianosis (-), orthopnea (-), sputum (-),tekanan darah 120/80 mmHg, suhu tubuh 365◦C, pernapasan 24 X/menit, nadi 110X/menit, reguler.

Jalan nafaspaten, suaranafas bersih

Klien mampu

mengeluarkan

sputum secara

aktif.

Nilai AGD

dalam batas

normal.

Sianosis (-),

dispnea (-)

Tanda vital

dalam batas

normal.

- Kaji efektifitas terapi O2,

- Auskultasi paru anterior

dan posterior terhadap

penurunan ventilasi dan

suara tambahan.

- Jelaskan kegunaan alat

terapi O2.

- Informasikan terhadap

klien dan keluarga untuk

tidak merokok dalam

ruangan.

- Intruksikan klien untuk

batuk efektif , teknik

nafas dalam, untuk

meningkatkan

pengeluaran secret.

- Ajarkan pada klien dan

keluarga tentang

perubahan karakteristik

sputum : warna,

karakteristik.

- Kolaboratif :

· Pemberian O2

· Pemeriksaan AGD

· Pemberian antibiotik

Menjelaskan

tentang suara

paru pada

pasien.

Mengauskultasi

suara paru :

ronchi +/+ pada

basal paru

Menginformasi

kan kepada

keluarga untuk

tidaka merokok

dalam ruangan.

Melatih nafas.

Mengukur tanda

vital :

(-),tekanan

darah 130/80

mmHg, suhu

tubuh 367◦C,

pernapasan 22

X/menit, nadi

110X/menit,

regular

Memberikan

O2 2lt/mnt.

Menyuntikan

Menjelaskan

tentang suara

paru pada

pasien.

Menjelaskan

tentang tujuan

terapi oksigen

Mengauskulta

si suara paru :

ronchi +/+

pada basal

paru

Melatih nafas.

Melatih batuk

efektif

Mengukur

tanda vital :

(-),tekanan

darah

130/80

mmHg,

suhu tubuh

365◦C,

pernapasan

20 X/menit,

nadi

110X/menit,

S :

- Sesak nafas, klien

mengatakan tidak

mampu

mengeluarkan

dahak.

O :

- suara ronchi +/+

pada basal paru,

wheezing (-),

sianosis (-),

orthopnea (-),

sputum (-),tekanan

darah 130/80

mmHg, suhu

tubuh 367◦C,

pernapasan 22

X/menit, nadi

110X/menit,

reguler.

A:

Masalah belum

teratasi

P :

S :

- Sesak nafas,

klien berkurang

mengatakan

mampu

mengeluarkan

dahak.

O :

- suara ronchi -/-

pada basal paru,

wheezing (-),

sianosis (-),

orthopnea (-),

sputum

(-),tekanan darah

130/80 mmHg,

suhu tubuh

367◦C,

pernapasan 22

X/menit, nadi

110X/menit,

reguler.

A:

Masalah teratasi

6

cefriaxon 1 gr

iv.

regular

Memberikan

O2 2lt/mnt.

Menyuntika

n cefriaxon 1

gr iv.

Lanjutkan

intervensi semua

P :

Hentikan

intervensi

2 Intoleransi

aktivitas releted

to penurunan

asupan nutrisi.

S :

pasien sesak

nafas, tidak

mampu

melakukan

aktivitas

sehari-hari

O :

kekuatan

otot masing2

ekstrimitas 3

tekanan

darah

120/80

mmHg,

suhu tubuh

365◦C,

pernapasan

24 X/menit,

nadi

110X/menit,

reguler.

klien mampu

mendemontrasi

kan aktivitas

dan self care.

Tanda vital

dalam batas

normal.

Keseimbangan

antara aktivitas

dan istirahat.

Kline mampu

mengidentifikas

ikan aktivitas

yang sesuai

kemampuannya.

- Kaji respon emosional,

social, dan spiritual

- Evaluasi motivasi klien

terhadap peningkatan

aktivitas.

- Tentukan penyebab

kelelahan

- Monitor respon

kadiorespiratory terhadap

aktivitas.

- Monitor intake nutrisi.

- Intruksikan teknik

relaksasi selama

aktivitas.

mengkaji respon

emosional klien.

Motivasi klien

terhadap

aktivitas baik.

Mengukur tanda

vital T : 130/90,

HR : 110/mnt

reguler, RR

22/mnt setelah

aktivitas jalan

keluar ruangan :

Intake ½

piring/makan.

Mengajarkan

nafas panjang.

Menganjurkan

makan sedikitdemi

sedikit

Menjelaskan

tentang

kegunaan

nutrisi.

mengkaji

respon

emosional

klien

Mengukur

TTV : T :

130/90, HR :

110/mnt

reguler, RR

20/mnt.

Motivasi

klien terhadap

aktivitas baik.

Mengukur

tanda vital

setelah

aktivitas jalan

keluar

ruangan :

Intake ½

piring/makan.

Mengajarkan

nafas panjang

S

pasien sesak

nafas,tidak

lelah, capek.

O :

. kekuatan otot

masing2

ekstrimitas 3.

Mengukur tanda

vital T : 120/90,

HR : 116/mnt

reguler, RR

22/mnt

A :

Masalah teratasi

sebagian

P :

Lanjutkan

intervensi

S

pasien tidak

sesak nafas,

tidak lelah,

capek, dapat

beraktivitas

sendiri

O :

Mengukur TTV

: T : 120/90,

HR : 110/mnt

reguler, RR

20/mnt.,

pernapasan

22 X/menit,

nadi 110

X/menit,

ireguler.

kekuatan otot

masing2

ekstrimitas 4.

A :

Masalah teratasi

P :

7

Hb : 10,5 Hentikan intervensi

8

9